Разбор инцидента без обвинений рассматривает инцидент как отказ систем и условий, а не людей. Вопрос никогда не в том, "кто это сломал", а в том, "как наши системы позволили разумному человеку это вызвать, и как мы это сделаем невозможным в следующий раз?"
