Rulează un postmortem fără vină (blameless) care găsește cauza sistemică, apoi convertește-o în acțiuni concrete, asumate și urmărite — și verifică să se livreze cu adevărat. Scopul nu e să găsești pe cine să blamezi; e să schimbi sistemul astfel încât aceeași clasă de eșec să devină imposibilă sau auto-detectabilă.
