Pija carane nglakoni post-mortem tanpa kasalahan sawise ana insiden?

Question

Accepted Answer

**Post-mortem tanpa kasalahan** nganggep insiden minangka kegagalan saka *sistem lan kondisi*, dudu saka wong-wong. Pitakonan ora katone "sapa sing nyobra" nanging "kepiye sistem kita ngidini wong sing wajar nggawekake iki, lan kepiye kita nggawekake ora mungkin sabanjure?"

## Proses

1. **Bangun timeline.** Bangun maneh apa sing kelakon menit demi menit: deteksi, eskalasi, mitigasi, resolusi. Tetep ing fakta.
2. **Cari faktor-faktor sing nyumbang.** Luwih akeh insiden duwe akeh. Gunakan teknik kayata **5 Whys** kanggo luwih njero saka simptom permukaan menyang **penyebab akar** — alerta sing ilang, deploy sing rapuh, runbook sing ora jelas.
3. **Ngasilake item aksi.** Saben siji **konkrit, duweni tanggung jawab, lan duwe tenggat.** "Ati-ati" dudu item aksi; "nambah pemeriksaan migrasi pre-deploy" ya.
4. **Poro wae.** Terbitake laporan supaya kabeh organisasi sinau, ora mung wong-wong ing kamar.

## Tanpa kasalahan ing praktik

- Jelasake **apa** sing kelakon lan **mengapa ana wigati ing wektu iku**, ora **sapa** sing kudu disalahake.
- Anggep kabeh wong tumindak kanthi wajar karo informasi sing duwe.
- Yen tindakan siji wong bisa matèni produksi, iku **celah sistem**, dudu kegagalan pribadi.

## Mengapa keamanan psikis penting

Sak nalika wong-wong wedi disalahake, dheweke ndhelikake detil, nyepeleke peran dheweke, lan penyebab nyata tetep kubur. **Keamanan psikis nyurung jujur**, lan kejujuran mung bab sing ngasilake perbaikan sing tahan lama.

## Mengapa iki dadi penting

Insiden iku biaya pelajaran sing larang — post-mortem tanpa kasalahan iku cara sampeyan ngakuo pelajaran. Yen ditindakake apik, outage sing padha ora bakal muncul maneh, sistem dadi luwih stabil karo saben kegagalan, lan tim percaya yen ngakoni kesalahan nggawekake luwih apik, ora luwih parah.