Hur genomför du en skuldlös obduktion efter en incident?

Question

Accepted Answer

En **skuldlös obduktion** behandlar en incident som ett misslyckande av *system och förhållanden*, inte av människor. Frågan är aldrig "vem förstörde det" utan "hur tillät våra system en rimlig person att orsaka detta, och hur gör vi det omöjligt nästa gång?"

## Processen

1. **Bygg en tidslinje.** Rekonstruera vad som hände minut för minut: upptäckt, eskalering, begränsning, lösning. Håll dig till fakta.
2. **Hitta bidragande faktorer.** De flesta incidenter har flera. Använd tekniker som **5 Varför** för att gå förbi ytsymptomet till **rotorsaken** — saknade aviseringar, en skör distribution, en otydlig runbook.
3. **Producera åtgärdspunkter.** Var och en är **konkret, ägd och har ett slutdatum**. "Var mer försiktig" är inte en åtgärdspunkt; "lägg till en pre-deploy-migreringskontroll" är.
4. **Dela brett.** Publicera rapporten så att hela organisationen lär sig, inte bara människorna i rummet.

## Skuldlöst i praktiken

- Beskriv **vad** som hände och **varför det var vettigt på den tiden**, inte **vem** som ska lastas.
- Antag att alla agerade rimligt med den information de hade.
- Om en enda mänsklig handling kunde slå ner produktion, det är ett **systemgap**, inte ett personligt misslyckande.

## Varför psykologisk säkerhet är viktig

I det ögonblick människor fruktar att bli skuldfyllda, döljer de detaljer, bagatelliserar sin roll, och de riktiga orsakerna förblir begravda. **Psykologisk säkerhet driver ärlighet**, och ärlighet är det enda som producerar fixes som faktiskt håller.

## Varför det är viktigt

Incidenter är dyr undervisning — en skuldlös obduktion är hur du faktiskt får lektionen. Gjort väl, upprepas samma strömavbrott inte, systemet blir mer motståndskraftigt med varje misslyckande, och teamet litar på att ta ansvar för ett misstag gör saker bättre, inte värre.