Kör en blameless postmortem som hittar den systemiska orsaken, och omvandla den sedan till konkreta, ägda och spårade åtgärdspunkter — och verifiera att de faktiskt levereras. Målet är inte att hitta vem som ska skyllas; det är att ändra systemet så att samma klass av misslyckande blir omöjligt eller självupptäckande.
