systemic కారణాన్ని కనుగొనే ఒక blameless postmortem ను నడపండి, ఆపై దాన్ని concrete, owned, మరియు tracked action items గా మార్చండి — మరియు అవి నిజంగా ship అవుతాయని verify చేయండి. ఎవరిని నిందించాలో కనుగొనడం లక్ష్యం కాదు; అదే class యొక్క వైఫల్యం అసాధ్యం లేదా స్వీయ-గుర్తించదగినదిగా మారేలా system ను మార్చడం.
