Führe ein blameless Postmortem durch, das die systemische Ursache findet, und wandle es dann in konkrete, verantwortete und nachverfolgte Action Items um — und verifiziere, dass sie tatsächlich ausgeliefert werden. Das Ziel ist nicht, jemanden zum Beschuldigen zu finden; es ist, das System so zu ändern, dass dieselbe Fehlerklasse unmöglich oder selbst-erkennend wird.
