ჩაატარე blameless postmortem, რომელიც სისტემურ მიზეზს პოულობს, შემდეგ გადააქციე ის კონკრეტულ, მფლობელიან და თვალყურდევნებად action item-ებად — და დაადასტურე, რომ ისინი ნამდვილად შიპდება. მიზანი არ არის იმის პოვნა, ვინ დაადანაშაულო; ის არის სისტემის შეცვლა, რომ წარუმატებლობის იგივე კლასი შეუძლებელი ან თვითდამდგენი გახდეს.
