Jalankan postmortem tanpa salah-menyalah yang mencari punca sistemik, kemudian tukarkannya menjadi item tindakan yang konkrit, dimiliki, dan dijejak — dan sahkan ia benar-benar dihantar. Matlamatnya bukan mencari siapa untuk dipersalahkan; ia adalah mengubah sistem supaya kelas kegagalan yang sama menjadi mustahil atau boleh mengesan sendiri.
