systemic காரணத்தைக் கண்டறியும் ஒரு blameless postmortem-ஐ இயக்கவும், பிறகு அதை concrete, owned, மற்றும் tracked action items ஆக மாற்றவும் — மற்றும் அவை உண்மையில் ship ஆகின்றனவா என்பதை சரிபார்க்கவும். குற்றம் சாட்ட யாரைக் கண்டுபிடிப்பது நோக்கம் அல்ல; அதே வகை failure சாத்தியமற்றதாக அல்லது சுய-கண்டறியக்கூடியதாக ஆக system-ஐ மாற்றுவது.
