Sebuah post-mortem tanpa menyalahkan memperlakukan insiden sebagai kegagalan dari sistem dan kondisi, bukan dari orang-orang. Pertanyaannya tidak pernah "siapa yang merusaknya" tetapi "bagaimana sistem kami membiarkan seseorang yang wajar menyebabkan ini, dan bagaimana kami membuatnya tidak mungkin terjadi lagi?"
Saat orang takut disalahkan, mereka menyembunyikan detail, meremehkan peran mereka, dan penyebab sebenarnya tetap tersembunyi. Keselamatan psikologis mendorong kejujuran, dan kejujuran adalah satu-satunya hal yang menghasilkan perbaikan yang benar-benar bertahan.
Insiden adalah tuisi yang mahal — post-mortem tanpa menyalahkan adalah bagaimana Anda benar-benar mendapatkan pelajarannya. Jika dilakukan dengan baik, pemadaman yang sama tidak terulang, sistem menjadi lebih tahan lama dengan setiap kegagalan, dan tim percaya bahwa mengakui kesalahan membuat sesuatu menjadi lebih baik, bukan lebih buruk.