Jalankan postmortem tanpa menyalahkan (blameless) yang menemukan penyebab sistemik, lalu ubah menjadi action item yang konkret, ada penanggung jawabnya, dan terlacak — dan verifikasi bahwa ia benar-benar dirilis. Tujuannya bukan menemukan siapa yang harus disalahkan; melainkan mengubah sistem agar kelas kegagalan yang sama menjadi mustahil atau mendeteksi dirinya sendiri.
