Aja syyllistämätön postmortem, joka löytää järjestelmällisen syyn, ja muunna se sitten konkreettisiksi, omistetuiksi ja seuratuiksi toimenpiteiksi — ja varmista, että ne oikeasti menevät tuotantoon. Tavoitteena ei ole löytää syyllistä; se on muuttaa järjestelmää niin, että sama vikaluokka tulee mahdottomaksi tai itse-havaitsevaksi.
