Przeprowadź bezobwiniający postmortem, który znajduje systemową przyczynę, a następnie przekuj go w konkretne, mające właściciela i śledzone action itemy — i zweryfikuj, że faktycznie trafiają na produkcję. Celem nie jest znalezienie winnego; to zmiana systemu tak, by ta klasa porażki stała się niemożliwa lub samowykrywalna.
