Proveď blameless postmortem, který najde systémovou příčinu, pak ji převeď na konkrétní, vlastněné a sledované akční položky — a ověř, že se skutečně dodají. Cílem není najít, koho obvinit; je to změnit systém tak, aby se stejná třída selhání stala nemožnou nebo sebedetekující.
