Sistemsel nedeni bulan bir blameless postmortem yap, sonra bunu somut, sahipli ve takip edilen aksiyon maddelerine dönüştür — ve bunların gerçekten yayınlandığını doğrula. Amaç kimi suçlayacağını bulmak değil; aynı sınıf başarısızlığı imkânsız veya kendini tespit eder hale getirecek şekilde sistemi değiştirmektir.
