ทำ blameless postmortem ที่หาสาเหตุเชิงระบบ แล้วแปลงเป็น action item ที่ เป็นรูปธรรม มีเจ้าของ และถูกติดตาม — และตรวจสอบว่ามัน ship จริง เป้าหมายไม่ใช่หาว่าใครจะถูกตำหนิ; แต่คือเปลี่ยนระบบเพื่อให้ความล้มเหลวประเภทเดียวกันเป็นไปไม่ได้หรือตรวจจับตัวเองได้
